Novidades no tratamento do câncer ginecológico e mamário

Cirurgia a Laser

Os equipamentos de laser estão disponíveis no mercado mundial há muitos anos. São muitas as aplicações em Medicina. Basicamente o Laser é um equipamento que emite um feixe de luz concentrada, e dependendo da potência, tamanho do foco e tempo de exposição, pode atingir áreas superficiais ou profundas. Pelo fato de se tratar de energia luminosa, pode inclusive atravessar alguns tecidos, dependendo da espessura, atuando até mais profundamente, sem danificar a superfície.

É amplamente utilizado em Oftalmologia, Dermatologia, Otorrinolaringologia e Ginecologia entre outras. Pode ser facilmente acoplado a instrumentos que tem fibra óptica, podendo atingir inclusive as cavidades cerebral, torácica e abdominal através destes equipamentos. Em Ginecologia o Laser é amplamente utilizado acoplado a equipamentos de Laparoscopia e Robótica, facilitando procedimentos, tais como na erradicação de focos de endometriose intra pélvicos. Sua utilização nas infecções provocadas pelo virus HPV é fundamental, já que acoplado a um Colposcópio, pode erradicar lesões pré malignas em todas as áreas como o colo uterino, vagina e vulva.

É mais eficiente do que a eletrocoagulação, visto que atinge profundidade maior na lesão tratada, sem provocar danos nos tecidos vizinhos, pela sua alta precisão, com menor sangramento, cicatrização melhor e mais rápida, e, principalmente com um pós operatório praticamente indolor, particularmente nas lesões vaginais e vulvares.

Estudo do Linfonodo Sentinela

Os linfonodos ou gânglios linfáticos, são estruturas nodulares que fazem parte de um grande sistema de circulação linfática, presente em todo nosso corpo. Estas estruturas são constituídas por tecido linfático, que é o nosso tecido de defesa. Por outro lado, às vezes as nossas defesas são vencidas pelos tumores, e acabam por serem invadidas pelos mesmos. Por vezes o sistema linfático é atacado primariamente, como no caso dos Linfomas.

Os linfonodos estão associados a praticamente todos os nossos orgãos. Quando eles estão comprometidos pelo tumor, significa que o câncer extrapolou o local, e se localiza também nos linfonodos da região. Este fato revela que depois desta barreira, células tumorais poderão migrar pelo nosso corpo através do próprio sistema linfático.

Este é o motivo pelo qual é extremamente importante estudar os linfonodos da região do orgão comprometido, também chamados de regionais. Este estudo define se o tumor está restrito, ou se ultrapassou os limites do orgão afetado, estando localizado em situação onde possa se disseminar. O estudo dos linfonodos regionais pode definir se o tratamento será local ou sistêmico. Básicamente decide se a cirurgia exclusiva resolverá o problema, ou se haverá necessidade de outros tratamentos como a quimioterapia, radioterapia ou hormônioterapia.

Como os linfonodos estão anatomicamente localizados junto a veias, artérias e nervos, a sua retirada aumenta o tempo cirúrgico, e a complexidade do procedimento. Além disto, em determinadas regiões, o esvaziamento linfonodal pode acarretar graus variáveis de edema linfático(Linfedema), cujos maiores exemplos são o linfedema de membros superiores nos esvaziamentos axilares, e o linfedema de membros inferiores, nos esvaziamentos inguinais.

Os linfonodos por sua vez, por serem várias estruturas de defesa coligadas, tomando conta de determinado orgão, são considerados como um exército de defesa local, e por frequentemente estarem dispostos em sequência, são por analogia comparados a um grupo de soldados fazendo a defesa de um quartel.

O primeiro soldado deste quartel, que é o primeiro a receber as células da região afetada, é considerado o “Linfonodo Sentinela” . Vários trabalhos demonstraram que se o linfonodo sentinela está comprometido, outros também podem estar. Por outro lado, se ele não estiver comprometido, os demais tem mínima probabilidade de conter células tumorais.

Estes trabalhos demonstraram também que, não fazer os grandes esvaziamentos linfonodais, quando o linfonodo sentinela é negativo, é absolutamente seguro e eficiente no tratamento cirúrgico dos tumores, não comprometendo o resultado final, nem a sobrevida do paciente.

A pesquisa do Linfonodo Sentinela é nos dias atuais, uma realidade definida, e amplamente utilizada, no tratamento do Câncer de Mama e dos Melanomas(Câncer de Pele), evitando os grandes esvaziamentos linfonodais, tornando as cirurgias menos complexas, e com menos sequelas.

Vários trabalhos estão em andamento para validar a pesquisa do linfonodo sentinela em outros tipos de tumores, e torná-la rotineira nestes casos.

No Câncer Ginecológico, vários trabalhos já demonstraram a viabilidade da pesquisa do linfonodo sentinela no Câncer do Colo Uterino, e no Câncer do Endométrio, e se encontram em fase de validação, como método rotineiro no tratamento destes tumores.

Estudo Imuno-histoquímico no Câncer de Mama

A Imunoistoquímica (IHQ) é uma técnica de coloração tecidual, com o intuito de mostrar exatamente onde uma determinada proteína está localizada no tecido examinado. É também uma forma efetiva de examinar os tecidos, e amplamente utilizada na patologia cirúrgica. A técnica é realizada diretamente no tumor, retirado cirurgicamente ou através de biópsia e é fundamental para em conjunto com outras características, definir o melhor tratamento de uma paciente portadora de câncer de mama. Nos melhores serviços no mundo não se dá inicio ao tratamento do câncer de mama, antes de se conhecer este importante resultado. Em última análise pode-se dizer que pela imunoistoquimica se consegue definir o comportamento biológico do tumor, sua agressividade, seu prognóstico, e muitas das drogas que serão utilizadas no tratamento. As reações imunoistoquímicas podem ser utilizadas nas mais diferentes situações dentro de um laboratório de patologia cirúrgica. As mais importantes são:

  • Pesquisa de fatores prognósticos, terapêuticos e índices proliferativos de algumas neoplasias.
  • Identificação de estruturas, organismos e materiais secretados pelas células.
  • Detecção de células neoplásicas metastáticas
  • Diferenciação entre uma proliferação celular maligna e benigna.
  • Determinação do órgão de origem de uma neoplasia.

Os principais marcadores estudados no Câncer de Mama são:

  • Receptores de estrogênio e progesterona:- marcadores prognósticos, e definem se a paciente se beneficiará ou não de terapêutica anti-hormonal.
  • Erb-B2/Her-neu:- marcador prognóstico e preditivo, e define se a paciente responderá ou não a drogas anti-Her.
  • KI-67:- marcador de proliferação celular, e mede a agressividade tumoral.
  • Proteína P53:- marcador prognóstico.

PET-CT Oncológico

Nos últimos anos, o PET-CT oncológico, assumiu um fundamental papel no tratamento do câncer. No início da década de 80, a tomografia por emissão de pósitrons (PET), foi introduzida como método de imagem para avaliar a atividade metabólica no corpo humano.

Em 2001, foi adicionada a tomografia computadorizada (CT) ao PET, que evoluiu para os equipamentos híbridos PET/CT. Estes equipamentos permitem a aquisição simultânea de imagens de CT e PET, tornando o método mais completo, possibilitando a exata localização da doença através da informação anatômica fornecida pela tomografia.

O PET-CT foi introduzido no Brasil em 2003. A constatação de seus excelentes resultados levou a uma ampla utilização do método. As células malignas, em sua maioria, apresentam alto consumo de glicose quando comparadas aos tecidos normais. Esta diferença no consumo de glicose permite a detecção da doença pelo PET.

Desta maneira, consegue-se em conjunto como a tomografia computadorizada, detectar áreas alteradas tanto sob o ponto de vista anatômico, quanto metabólico. Para a realização do exame é necessária a injeção venosa de uma substância chamada de fluoro-2-deoxi-glicose (FDG), um elemento muito similar à glicose, uma das principais fontes de energia celular. Uma pequena quantidade deste açúcar radioativo é injetado no paciente, e cerca de 60 a 90 minutos depois, são realizadas as imagens. O paciente permanece dentro do aparelho por 25 a 30 minutos. Não há restrições posteriores ao exame, podendo o paciente, assumir as suas tarefas habituais.

O PET-CT é um exame simples, seguro e indolor. Não causa nenhum efeito colateral, podendo ser utilizado inclusive em pacientes diabéticos. Por ser um equipamento aberto, não transmite a sensação de claustrofobia.

A principal vantagem do PET-CT em relação aos outros exames de imagens convencionais como a tomografia computadorizada, a ultrassonografia e a ressonância magnética, é a capacidade de medir o metabolismo das lesões, mostrando alterações funcionais e anatômicas ao mesmo tempo, permitindo o diagnóstico precoce de tumores, e principalmente das lesões metastáticas.

A utilização do PET-CT vem crescendo gradativamente, sendo arma importante no tratamento do paciente oncológico. Um dos principais diferenciais do exame é o fato de que em um único teste, podem-se localizar áreas suspeitas, e a seguir explorá-las melhor, com outros exames específicos.

Suas principais indicações são:

  • Estadiamento tumoral (análise da extensão dos tumores e da presença de metástases à distância).
  • Avaliação de metástases com diagnóstico precoce das mesmas, podendo se tomar medidas adequadas.
  • Controle da eficiência do tratamento ministrado.

Radioterapia Intra-Operatória no Câncer da Mama

A Radioterapia(RTX) é parte fundamental no tratamento do câncer mamário. A RTX complementa o tratamento cirúrgico, sendo extremanente importante no contrôle local da doença. Várias são as indicações para se realizar RTX. As particularidades de cada caso e paciente, definirão qual a dose, área, e tempo de irradiação. Na maior parte dos casos utiliza-se a RTX aplicada de forma convencional, iniciando-se 40/45 dias após o tratamento cirurgico, ou 40/45 dias após cirurgia seguida de quimioterapia.

Via de regra a RTX convencional é utilizada com dosagem fracionada em 25 a 30 sessões, geralmente 5 dias por semana, resultando em 5 a 6 semanas de tratamento. Com os equipamentos atuais, em serviços de referência, os efeitos colaterais são pequenos e bastante toleráveis. Em alguns casos, dependendo da idade da paciente, e das caracteristicas do tumor, pode-se realizar a dose em menor número de sessões. A RTX Intra-Operatória é uma técnica atual, em que se aplica uma dose única no leito tumoral, após a retirada cirúrgica da região comprometida.

Esta técnica é restrita a casos específicos, que preenchem os requisitos necessários para tal procedimento, tais como:

  • Tipo de tumor
  • Tamanho do tumor
  • Axila negativa
  • Perfil Imunohistoquímico adequado
  • Idade da paciente
  • Dificuldade de acesso a centros de Radioterapia

Este tipo de tratamento exige centro cirúrgico especializado, normalmente localizado dentro do próprio departamento de Radioterapia, e com equipes capacitadas para tal. Se a paciente preenche os requisitos necessários para a utilização da RTX Intra-Operatória, há grande vantagem, por se tratar de procedimento único, particularmente nas que vivem em lugares afastados, ou onde não há centros especializados em Radioterapia.

Teste Oncotype DX

O Oncotype DX é um teste baseado na análise da atividade de um grupo de genes que podem interferir no comportamento de um câncer, e como ele responde ao tratamento. Este teste introduz dados importantes ao raciocínio médico na escolha de terapias tais como:

  • Risco de recorrência em mulheres portadoras de tumores iniciais positivos para estrógeno e progesterona.
  • Benefício real destas pacientes no uso da Quimioterapia pós-cirurgia de câncer mamário.
  • Risco de recorrência do Carcinoma Ductal in Situ
  • Risco de um novo câncer invasivo na mesma mama.
  • Benefício real da Radioterapia pós-cirurgia de Carcinoma Ductal in Situ

Os resultados do Oncotype DX combinados com outros dados sobre a biologia tumoral, permitem uma decisão mais elaborada em se fazer ou não Quimioterapia, nos tumores hormônio positivos em estágios iniciais, bem como na decisão de se fazer Radioterapia no tratamento do Carcinoma Ductal in Situ. Pacientes elegíveis:

  • Diagnóstico de Carcinoma Invasivo da Mama estágios I ou II
  • Tumor hormônio positivo
  • Ausência de metástases em gânglios linfáticos axilares (linfonodos)
  • Diagnóstico de Carcinoma Ductal in Situ com proposta de cirurgia conservadora e Radioterapia.

O Oncotype DX analisa a atividade de 21 genes. Trata-se de um teste genômico que determina como um câncer responde a determinado tratamento, e que difere de um teste genético que analisa mutações, que podem ser transmitidas a futuras gerações. Desta maneira se trata de um teste prognóstico pois ele informa índices recorrência, além de ser um teste preditivo, já que informa quais pacientes podem se beneficiar ou não de Quimioterapia ou Radioterapia. Vários trabalhos científicos tem demonstrado a utilidade deste teste. A American Society for ClinicalOncology (ASCO) e a NationalComprehensiveCancer Network (NCCN), atualmente incluem o Oncotype DX nos protocolos de tratamento dos tumores de mama em estágios iniciais.

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

  • Taxa de recorrência menor que 18: O câncer tem baixo risco de recorrência. O beneficio da Quimioterapia nos tumores em estágios iniciais ou da Radioterapia no Carcinoma Ductal in Situ é pequeno comparado aos efeitos colaterais dos tratamentos.
  • Taxa de recorrência entre 18 e 31: O câncer tem risco intermediário de recorrência. Não é claro se os benefícios da Quimioterapia ou da Radioterapia são maiores do que os efeitos colaterais. Outros fatores tais como idade e doenças associadas, devem ser considerados.
  • Taxa de recorrência acima de 31: O câncer tem alto risco de recorrência e, portanto os benefícios da Quimioterapia e da Radioterapia superam os efeitos colaterais